Nachgefragt

Nach Freispruch für KSB-Pflegerin: Das soll sich beim Essen servieren auf den Stationen ändern

Im Kantonsspital Baden erstickte ein Mann am Essen, das nicht püriert war. (Archiv)

Im Kantonsspital Baden erstickte ein Mann am Essen, das nicht püriert war. (Archiv)

Omar Gisler, der Sprecher des Kantonsspitals Baden, erklärt nach dem Prozess, welche Massnahmen das KSB eingeleitet hat, um ähnliche Todesfälle zu verhindern.

Wie haben Sie reagiert, als Sie von dem tragischen Ereignis erfuhren?

Omar Gisler: Mit sehr grosser Betroffenheit. Unsere ersten Gedanken galten selbstverständlich den Angehörigen. Wir waren und sind untröstlich, dass in unserem Spital ein Mensch wegen eines Fehlers sterben musste und dadurch den Hinterbliebenen grosses Leid zugefügt wurde. Unser Mitgefühl gehört selbstverständlich den Angehörigen, aber auch der Person, welcher der Fehler unterlaufen ist.

Wie ist das zu verstehen?

Aus vermeintlichen Tätern werden oftmals rasch selbst Opfer: Die Beteiligung an einem Fehler kann für die Betroffenen zu starken Belastungen führen. Ein bewusster Umgang mit solchen Situationen und eine konstruktive Betriebskultur mildern die Folgen für Mitarbeitende, Organisation und Patienten. Darum haben wir grossen Wert auf eine lückenlose, transparente Aufarbeitung des Vorfalls gelegt.

Welche Massnahmen hat das KSB konkret getroffen?

Wir haben den Prozess der Essensbestellung und -verteilung überprüft und in der Folge neue Bettenschilder mit Farbcodierungen zur Verbesserung der Sicherheit eingeführt. Zudem gibt es nun eine Doppelkontrolle, bevor das Essen serviert wird, und bei den Schulungen weisen wir unsere Mitarbeitenden noch intensiver auf potenzielle Gefahren hin. Ein wichtiges Anliegen ist uns auch, dass Mitarbeitende Zweifel oder Unsicherheiten an Abläufen und Prozessen umgehend zur Sprache bringen.

Hat das Spital in diesem Fall eine Mitverantwortung?

Im medizinischen Bereich können kleinste Fehler grosse Auswirkungen haben. Deshalb versuchen wir, das Fehlerrisiko so weit wie möglich zu minimieren. Schlussendlich ist im klinischen Alltag aber jeder selbst verantwortlich für das, was er tut. Dieser Verantwortung und auch den daraus resultierenden Folgen muss sich jeder Arzt und jede Pflegefachperson stellen.

Welche Fehlerkultur hat das Kantonsspital Baden?

Die Geschäftsleitung legt grossen Wert auf ein Arbeitsklima, das Fehler als Grundlage für den kontinuierlichen Lern- und Verbesserungsprozess ansieht. Mitarbeitende können kritische Zwischenfälle melden, dies auch anonym. Zudem geniessen Schulungen und permanente Weiterbildung höchste Priorität. Ob des tragischen Todesfalls sollte man allerdings nicht ausblenden, dass das KSB seinen Patienten ein hohes Mass an Sicherheit bietet: Es ist das erste Mal seit geraumer Zeit, dass sich ein solch bedauerlicher Zwischenfall in der Pflege ereignete – und das bei einer Viertelmillion Patienten, die jährlich am KSB behandelt werden. (fh)

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