Wenn es ums menschliche Leben und sein Ende geht, ist die Frage nach seinem Wert immer konfliktbeladen. Die einen halten es schon für unzumutbar, einen Atemzug mit irgendetwas anderem aufzuwiegen. Andere sind nüchterner, aber womit soll man Lebenszeit vergleichen?

Wir reden von Wert. Die gängige Wirtschaftstheorie lässt den Wert von etwas weitgehend mit dem Preis zusammenfallen, den jemand zu zahlen bereit ist. Beispiel Krebs: Wenn es um die letzte Lebensphase geht, billigt man dem Patienten gerade noch zu, sich allenfalls zu äussern, ob und wie lange dieses Leben noch «lebenswert» sei. In Franken und Rappen wird man jedenfalls die Rechnung nicht machen.

Dafür machen sie andere. Das Problem liegt darin, dass der Todgeweihte für die letzten Monate seines Lebens gar nicht zahlen muss, sondern seine Krankenversicherung. Und der kann man die Rechnung präsentieren und ihr die moralisch-ethischen Komplikationen aufladen. Weigert sich die Kasse zu zahlen, geht die Diskussion um «Mehrklassen-Medizin» los. Und die Kasse weigert sich ja auch nicht einmal, weil ihr die Preise für die Medikamente absurd hoch vorkommen (was sie sind), sondern weil sie eine Solidaritätsidee verteidigen muss. Warum sollen ihre Mitglieder mit ihren Prämien solche Dinge finanzieren müssen?

Blockbuster-Medikamente

Krebsmedikamente, welche die Lebenserwartung eines Patienten um einige Monate verlängern, kosten mittlerweile gern 100 000 Franken im Jahr (oder mehrere hundert Franken pro Tag). Die Sendung «Mise au point» von Radio RTS rechnete im Februar dieses Jahres vor: 2014 beliefen sich die Kosten für Krebsmedikamente in der Grundversicherung auf 603 Mio. Franken. 2018 näherten sie sich der Milliardengrenze. (Für alle Medikamente zahlten die Kassen 6,8 Milliarden im Jahr.)

Auf den Plätzen 2 bis 4 liegen die Blockbuster von Roche. Herceptin, Avastin und Mabthera brachten dem Pharmagiganten in den letzten fünf Jahren alle mehr als je 200 Mio. Franken ein. Herceptin gibt es seit 20 Jahren und spülte Roche weltweit 82,8 Milliarden Franken in die Kassen.

Adam Smith, der Ur-Vater der modernen ökonomischen Theorie, hatte noch die Vorstellung eines «gerechten» oder angemessenen Preises: Die Herstellungskosten (Material + Löhne + Abgeltung für die Produktionsstätte + Abschreibung der festen Investitionen plus Profit. Den Profit braucht man, um weiter ins Geschäft investieren zu können). Im Fall der Pharma müsste man also die Herstellungskosten kennen (die hüten dieses Geheimnis allerdings gut) und den Aufwand für Forschung und Entwicklung, Marketing und Vertrieb dazu zählen plus den Profit.

Die Geschichte, die oft aufgetischt wird, dass Entwicklung und klinische Erforschung so teuer sind und die nächste Generation von Medikamenten auch finanziert werden müsse, ist in mehreren Studien widerlegt worden. Zum Beispiel von der amerikanischen Ökonomin Mariana Mazzucato (2016): «High cost of new drugs» ist im British Medical Journal erschienen. Je nach Schätzung resultiert eine Gewinnmarge von mehr als 80 Prozent; sie kann auch höher liegen, die RTS-Sendung nannte für Glivec von Novartis eine Gewinnmarge von 94 bis 97 Prozent.

Nicht einmal die Pharma glaubt an eine solche Argumentation. Sie greift stattdessen zum Wertbegriff. Mariana Mazzucato zitiert in ihrem neuesten Buch «Wie kommt der Wert in die Welt?» den früheren Vize-Präsidenten des Pharma-Multi Pfizer, John LaMattina, der 2014 in «Forbes» schrieb: «Die Preisgestaltung sollte sich allein nach dem Wert richten, den das Medikament für das Gesundheitswesen hat.» Um den Rest, Forschung und Entwicklung und so, brauche man sich nicht zu kümmern. Den Wert des Medikamentes fasste LaMattina so: «1. Es rettet Leben. 2. Es lindert Schmerz/Leiden und verbessert die Lebensqualität des Patienten. 3. Es reduziert die Kosten im Gesundheitswesen ganz allgemein.»

Die Wirkung ist zweifelhaft

Dass Medikamente ganz allgemein ein Segen sind für Kranke, ist klar. Aber das Argument verdient nähere Prüfung. Die Krankenversicherer würden gern zahlen, so LaMattina, weil die Pflege solcher Patienten ebenfalls leicht in die Millionen gehen könne und das Gesundheitswesen trotz der horrenden Medikamentenpreise noch Geld sparen würde. «Ein Rückgang der Krebstoten um 10 Prozent entspricht einem volkswirtschaftlichen Wert von etwa 4,4 Billionen Dollar für gegenwärtige und künftige Generationen.» Was man aber wissen muss: Diese  teuren Krebsmedikamente kommen in der Regel dann zum Einsatz, wenn Chemo- und alle anderen Therapien nichts mehr bringen.

Die meisten dieser Goldesel-Medikamente sind patentgeschützt. Folglich handelt es sich um Monopolpreise. Deswegen spricht Mazzucato in ihrem Buch von «Wertabschöpfung» statt von «Wertschöpfung». Nicht nur, dass die Preise zu hoch sind, die gängige Praxis verhindert auch Innovation. Die Arzneien verkaufen sich ja und, da es sich oft um sogenannte «Orphan Drugs» handelt, Medikamente für seltene Krankheiten, ist die Konkurrenz sehr übersichtlich.

Etwas vereinfacht läuft es auf Folgendes hinaus: Der Rückgriff auf den Wertbegriff erlaubt es den Produzenten, den Preis gerade so hoch anzusetzen, wie die Krankenkassen gerade noch bereit sind zu zahlen. Deshalb hat die Schweiz so hohe Medikamentenpreise.

Das NIH, das Gesundheitssystem von Grossbritannien, hat den Qualiy entwickelt, ein Mass für den Nutzen eines Medikaments. 1 Qualiy entspricht einem zusätzlichen Lebensjahr bei voller Gesundheit, ist die Gesundheit beeinträchtigt, wird der Wert kleiner als 1. Als kosteneffektiv gilt in Grossbritannien ein Medikament, wenn der Preis 30 000 Pfund pro zusätzlichem Lebensjahr nicht übersteigt. Das ist immer noch viel, aber immerhin begrenzt. Die Preise bleiben so einigermassen im Rahmen. Und es gibt ein mehr oder weniger klares Kriterium dafür, welche medizinischen Leistungen als bezahlbar gelten und welche nicht mehr.

Dass das Argument der Pharma mit dem vermiedenen Schaden für die Gesellschaft falsch ist, zeigen schon nur Impfungen: Sie sind gratis, müssten aber ein Vermögen kosten.

Mariana Mazzucato: Wie kommt der Wert in die Welt? Campus Frankfurt/New York 2019. 409 S., Fr. 37.90.