Die hohen Gesundheitskosten sind in aller Munde. Der Bundesrat will mit einem Paket zur Kostendämpfung dem Problem Herr werden. SP und CVP haben Volksinitiativen lanciert, um im Falle der SP die Last der Prämien zu beschränken und im Fall der CVP den Kostenanstieg in den Griff zu bekommen.

Gleichzeitig kommen immer wieder Beispiele ans Licht, die zeigen, wie im Alltag unnötig Kosten verursacht werden. Einer, der solche Fälle wiederholt dokumentiert, ist Enea Martinelli. Er arbeitet als Chefapotheker für die Spitalgruppe Frutigen, Interlaken und Meiringen (FMI). «Solche Dingen nerven mich gewaltig», schreibt Martinelli auf seinem Blog.

Anlass für seinen Ärger gibt der Fall einer Chemotherapie namens Oxaliplatin, die gegen Darmkrebs eingesetzt wird. Der Hersteller bietet das Präparat, das als Infusion verabreicht wird, in verschiedenen Grössen an.

Die Spitalgruppe setzt die grösste Packung à 200 Milligramm ein, da pro Tag oft mehrere Patienten mit der Chemotherapie behandelt werden. Aufgrund der hohen Mengen, die benötigt werden, hat Martinelli einen tieferen Preis aushandeln können. Die Spitalgruppe hat in der Folge den tieferen Preis zuzüglich der gesetzlich vergebenen Marge weiterverrechnet.

Doch nun will die Krankenkasse Helsana die Kosten nicht mehr übernehmen. Das Problem: Auf der Liste der erstattungspflichtigen Medikamente ist die Packung à 200 Milligramm nicht aufgeführt. Folglich dürfe die Krankenversicherung dies so nicht mehr vergüten.

Das Spital solle künftig die kleineren Packungen verwenden, die auf der erwähnten Liste aufgeführt sind. Laut Martinelli verursacht dies zusätzliche Kosten von 486 Franken pro Behandlung und Patient. Da die Chemotherapie über 24 Wochen zwölf Mal verabreicht werden muss, sind dies Mehrausgaben von 5800 Franken.

Helsana verweist auf den Bund

Es handelt sich dabei nicht um einen Einzelfall. Wie eine Nachfrage bei Helsana ergibt, verbirgt sich dahinter ein grösseres Problem. Die Krankenversicherung sei vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) angewiesen worden, in solchen Fällen nicht mehr zu vergüten, sagt ein Sprecher.

Bis vor kurzem habe die Helsana problemlos bezahlt. Denn die Versicherer und die Leistungserbringer wie Spitäler und Ärzte hätten sich darauf geeinigt, auch Grosspackungen zu bezahlen, die sich nicht auf der Liste der erstattungspflichtigen Medikamente befinden. Denn grössere Packungen seien oft günstiger. Mit dieser sogenannten Grand-Frère-Regel habe man sich auf das Wirtschaftlichkeitsgebot berufen, das im Krankenversicherungsgesetz verankert sei.

Das BAG verneint eine Praxisänderung. Nach wie vor prüfe das BAG, ob die Versicherer die rechtlichen Vorgaben einhalten würden, sagt ein Sprecher. Im Rahmen seiner Bemühungen, die Kosten zu dämpfen, lege das Bundesamt bei seinen Prüfungen vor Ort einen stärkeren Fokus auf die Rechnungskontrolle der Versicherer.

Dabei werde unter anderem geprüft, dass nur Pflichtleistungen bezahlt würden. «Grosspackungen, die nicht auf der Liste der zu vergütenden Leistungen sind, können kostentreibend sein», sagt der Sprecher. Das sei zum Beispiel dann der Fall, wenn die Medikamente nicht eingenommen würden. Das BAG befinde sich aber «aktuell bereits im Gespräch mit Versicherern» zum Thema.

Der zweite von Martinelli angeprangerte Fall betrifft ein älteres Präparat zur Behandlung von chronischer Leukämie. Das Medikament namens Litalir sei im vergangenen Jahr wiederholt von Lieferengpässen betroffen gewesen, zuletzt zwischen Anfang November und Ende Dezember. Martinelli wollte auf Deutschland ausweichen, wo das Mittel verfügbar ist.

Dort kostet eine 100er-Packung jedoch Fr. 233.90 und nicht wie in der Schweiz nur Fr. 102.50. Die hier betroffene Krankenversicherung KPT habe ihm mitgeteilt, sie könne aus gesetzlichen Gründen nur den Schweizer Preis bezahlen, da zur Behandlung chronischer Leukämie auch alternative Medikamente erhältlich sind.

Nur in der Schweiz einkaufen

Doch diese Alternativen sind deutlich teurer, obwohl es in gewissen Fällen bereits Generika gibt. Eines dieser Medikamente stammt von Novartis und heisst Glivec. Eine Monatspackung kostet knapp 2600 Franken, die Generika sind für knapp 1400 Franken erhältlich. In beiden Fällen ist die Alternative deutlich teuer als das ursprüngliche Medikament, selbst wenn es aus Deutschland importiert wird.

Ein Medikament dürfe grundsätzlich nur dann im Ausland bezogen werden, wenn es in der Schweiz keine Alternative gebe, hält ein Sprecher der Krankenversicherung KPT fest. Im Fall von Litalir gebe es vermutlich andere Präparate, auf die man ausweichen könne. Somit greife das sogenannte Territorialitätsprinzip, wonach Medikamente zulasten der Grundversicherung nur in der Schweiz gekauft werden dürften. Das BAG habe die KPT erst jüngst ermahnt, sich strikt an dieses Prinzip zu halten. Im Übrigen bedaure die KPT, dass aufgrund der strengen Regelauslegung des BAG keine pragmatischen Lösungen möglich seien.

Im Ausland eingekaufte Medikamente gaben bereits im vergangenen Sommer zu reden. Während vieler Jahre konnten Schweizer Konsumenten ihre Medikamente im grenznahen Ausland einkaufen. Stellte ihnen ihr Schweizer Hausarzt ein Rezept aus, erstatteten viele grosse Krankenkassen die Kosten. In den vergangenen drei Jahren hat das BAG diese Praxis zunehmend untersagt.

In zehn Fällen ist die Behörde eingeschritten, die für die Aufsicht der Krankenversicherungen zuständig ist, wie die «Schweiz am Wochenende» berichtete. Das BAG entgegnet, die Krankenkassen hätten das Gesetz nicht respektiert. Deshalb habe man nun die Versicherer angewiesen, die gesetzlichen Vorgaben einzuhalten.

Für Martinelli sind die beiden Beispiele Beleg dafür, dass der Formalismus im Gesundheitswesen viel weiter vorne stehe als die Vernunft. «Wenn wir uns solche Dinge leisten können, nur um der engsten Variante der Formalitäten Genüge zu tun, dann werden die Diskussionen über die Sparübungen des Bundes hinfällig», sagt der Spitalapotheker.